O novo tempo da maternidade
Novas técnicas de reprodução assistida transformam a forma de planejar a maternidade, preservar a fertilidade e construir novas configurações familiares
Por: Daniela Costa
A decisão de ter filhos já não segue, necessariamente, o roteiro de outras gerações. A maternidade tem sido adiada, a carreira passou a ocupar um espaço maior nos projetos femininos, novas configurações familiares ganharam visibilidade e homens e mulheres chegam aos consultórios com uma preocupação que vai além do tratamento da infertilidade: ter liberdade de escolha. Nesse cenário, a reprodução assistida também mudou. Técnicas antes associadas principalmente a casais com dificuldades para engravidar hoje atendem mulheres que desejam preservar a fertilidade, pessoas que optam pela maternidade ou paternidade solo, casais homoafetivos e pacientes que precisam proteger sua capacidade reprodutiva antes de determinados tratamentos médicos.
Para o Dr. Marcos Sampaio, diretor do Centro de Medicina Reprodutiva da Clínica Origen, a infertilidade ainda representa a maior parcela dos atendimentos.
“Mas o congelamento de óvulos e a procura por casais homoafetivos cresceram significativamente e já respondem por cerca de 40% da demanda da clínica”, diz ele.
Uma das dúvidas mais comuns é saber quando a demora para engravidar deixa de ser apenas uma questão de tempo e passa a justificar uma avaliação especializada. A ginecologista Rívia Mara Lamaita, da Clínica Gerar in Vitro Premier, explica que casais heterossexuais que tentam engravidar há um ano, sem sucesso, já devem procurar investigação. A idade, no en-tanto, muda essa orientação.
“Para mulheres acima de 35 anos, se após seis meses de tentativas a gravidez não ocorrer, já recomendamos a busca por uma avaliação”, explica.
Presidente da Comissão Nacional Especializada (CNE) de Reprodução Humana da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), ela avalia que a reprodução assistida já está cada vez mais incorporada às possibilidades de tratamento e planejamento reprodutivo. E alerta que há situações em que não é recomendável esperar. Mulheres com ciclos menstruais muito irregulares, alterações ovulatórias, endometriose ou histórico de cirurgias ovarianas, assim como homens com varicocele ou condições que possam comprometer a produção de espermatozoides, podem se beneficiar de uma avaliação antecipada. A mensagem central é que tempo importa. Quanto mais cedo uma dificuldade é identificada, maior o leque de alternativas disponíveis.
Entre os movimentos mais evidentes nos consultórios está o adiamento da maternidade. As mulheres conquistaram maior autonomia sobre a vida reprodutiva e passaram a ponderar carreira, relacionamentos, situação financeira e projetos pessoais antes de decidir quando ter filhos. Segundo o Dr. Marcos Sampaio, até mesmo mulheres casadas procuram o congelamento de óvulos enquanto avaliam o futuro.
“Tem paciente que decide congelar os óvulos mesmo tendo um parceiro porque ainda não sabe se vai querer ter filhos ou se deseja tê-los com aquele homem”.
Para o ginecologista Bruno Scheffer, diretor-fundador do Instituto Brasileiro de Re-produção Assistida (IBRRA), a preservação da fertilidade deve ser compreendida menos como uma decisão pela maternidade e mais como uma maneira de manter aberta uma possibilidade futura.
“Não é uma questão de querer ou não ser mãe. É uma questão de continuar tendo a própria vida e as decisões em suas mãos”.
O grupo IBRRA reúne uma clínica de reprodução assistida, um programa voltado à ampliação do acesso aos tratamentos e uma frente específica para pacientes receptoras de óvulos. Para os especialistas, uma palavra que resume bem essa nova relação com a reprodução é ‘liberdade’. O congelamento de óvulos tem crescido especialmente entre mulheres solteiras que ainda não encontraram um parceiro ou não desejam encaixar a maternidade naquele momento da vida.
O quanto antes, melhor
O congelamento de óvulos se consolidou como uma das principais ferramentas para preservar a fertilidade feminina. Mas os médicos são unânimes em um ponto: ele não deve ser encarado como garantia de gravidez futura. A idade no momento da coleta é um dos fatores mais importantes. Dra. Rívia considera que, quando há planejamento, o ideal é congelar até os 35 anos, período em que a qualidade dos óvulos tende a oferecer melhores perspectivas para o futuro. “O quanto antes melhor”, explica.
Isso não significa que mulheres de 40 anos estejam impedidas de congelar. A diferença, diz ela, é que as expectativas precisam ser ajustadas de acordo com a idade e a reserva ovariana. Dr. Marcos Sampaio também destaca que a questão não se resume à idade, mas à quantidade de óvulos que a paciente consegue armazenar. À medida que a idade avança, pode ser necessário obter um número cada vez maior. Contudo, preservar a fertilidade não é assegurar o resultado.
“É uma forma de trazer a fertilidade para o futuro, mas não po-demos garantir 100% de eficiência com relação à chance de gravidez”, diz o médico.
Uma vez criopreservado, o material pode permanecer armazenado por muitos anos, já que não existe um prazo máximo estabelecido para a manutenção de óvulos, sêmen, embriões ou tecido ovariano congelados.
Do coito programado à fertilização in vitro
Conhecer a reserva ovariana é outro ponto recorrente nas recomendações dos especialistas. Entre as ferramentas utilizadas está a dosagem do hormônio anti-mülleriano (AMH), feita por exame de sangue, além da contagem de folículos antrais por ultrassonografia. Scheffer explica que o AMH oferece uma fotografia da reserva naquele momento, mas não é capaz de prever exatamente como será sua evolução.
“Passou dos 30 anos, quando for fazer o ultrassom com o ginecologista, peça uma avaliação da reserva ovariana para saber se precisa tomar alguma decisão antes do planejado”, orienta.
Histórico familiar de menopausa precoce, endometriose, cirurgias nos ovários e trata-mentos contra o câncer estão entre as condições que merecem atenção especial.
Do coito programado à fertilização in vitro, a reprodução assistida não significa necessariamente fertilização em laboratório. Existem tratamentos de baixa e alta complexidade, escolhidos de acordo com o diagnóstico e o perfil de cada paciente. Entre os de baixa complexidade está o coito programado, em que a ovulação é estimulada ou acompanhada para identificar o período mais favorável às relações sexuais. Há também a inseminação intrauterina, em que o sêmen é preparado antes de ser introduzido no trato reprodutivo feminino no período ovulatório. Já a fertilização in vitro (FIV) é considerada de alta complexidade. Os óvulos são coletados, levados ao laboratório e fecundados com os espermatozoides. Os embriões formados são acompanhados antes da transferência para o útero.
Alterações nas trompas, endometriose severa, idade materna mais avançada, fatores masculinos e um histórico prolongado de tentativas sem sucesso estão entre as possíveis indicações. Dra. Rívia aponta uma importante diferença: os tratamentos de baixa complexidade se aproximam mais das chances naturais de concepção, enquanto a FIV permite uma seleção maior ao longo do processo e, por isso, tende a apresentar resultados superiores em determinados perfis. Entre os avanços das últimas décadas está a possibilidade de analisar geneticamente determinados embriões antes da transferência. Segundo os especialistas, atualmente é possível avaliar alterações cromossômicas que podem comprometer a implantação ou o desenvolvimento da gestação. Quando existe uma doença hereditária conhecida na família, também podem ser realizados testes específicos para veri-ficar se o embrião apresenta aquela alteração.
“Conseguimos quebrar aquele círculo de doença hereditária dentro de uma família”, destaca.
Os especialistas fazem, entretanto, uma ressalva importante: nenhum exame significa que todas as possíveis doenças futuras poderão ser descartadas. Bruno Scheffer diferencia a avaliação cromossômica da pesquisa de doenças gênicas específicas.
“Uma análise cromossômica normal não exclui automa-ticamente todas as alterações genéticas que uma pessoa possa desenvolver”, destaca.
Novas famílias, novas possibilidades
As mudanças da reprodução assistida também acompanham a pluralidade das famílias. Para casais formados por duas mulheres, por exemplo, uma das possibilidades é o método ROPA, conhecido como gestação compartilhada. Uma das parceiras fornece os óvulos, fecundados com sêmen de doador, enquanto a outra recebe o embrião e conduz a gestação.
“Uma pode doar os óvulos e a outra gestar. Assim, as duas vivenciam essa maternidade”, explica Rívia.
A decisão sobre quem fornecerá os óvulos e quem gestará deve considerar não apenas o desejo do casal, mas fatores como idade, reserva ovariana e condições uterinas. Para casais masculinos, são necessários óvulos doados e uma mulher para realizar a gestação. No Brasil, a cessão temporária do útero não pode ter caráter comercial e segue regras específicas. A preferência normativa é por parentes de até quarto grau de um dos integrantes do casal. Quando isso não é possível, outras situações podem ser avaliadas dentro das regras éticas aplicáveis.
Doação de óvulos e sêmen também abre caminhos
Nem sempre será possível utilizar os próprios gametas. Mulheres que perderam a função ovariana ou chegaram a uma idade em que os óvulos já não oferecem boas perspectivas podem recorrer à ovodoação. Da mesma forma, homens que não produzem esper-matozoides ou mulheres que optam pela maternidade independente podem utilizar bancos de sêmen. Nesses casos, a criança terá parte da carga genética proveniente do doador ou da doadora. A alternativa amplia as possibilidades, mas também exige orientação médica, psicológica e informação para que cada família compreenda as im-plicações da escolha.
A fertilidade masculina também precisa entrar na conversa
Durante muito tempo, o relógio biológico foi tratado como uma preocupação essen-cialmente feminina. Embora seus efeitos sejam diferentes entre os sexos, a fertilidade masculina também sofre influência da idade e de fatores ambientais e com-portamentais. O Dr. Marcos Sampaio ressalta que os fatores masculinos representam parcela relevante dos casos de in-fertilidade.
“Para gerar uma vida, são necessários óvulo e espermatozoide, por isso tanto a mulher quanto o homem precisam cuidar da saúde reprodutiva”.
Além da idade, hábitos como tabagismo, uso excessivo de álcool e algumas drogas podem interferir na qualidade do sêmen. Outro alerta importante é sobre o uso de testosterona exógena - versão sintética do hormônio masculino - sem indicação mé-dica, que pode reduzir drasticamente a produção de espermatozoides. Homens com histórico de varicocele, alterações testiculares ou outras condições que possam comprometer a espermatogênese não devem necessariamente esperar um longo período de tentativas antes de buscar avaliação.
Quanto custa?
O custo ainda é um dos principais obstáculos ao acesso à reprodução assistida. Segundo estimativas dos especialistas, tratamentos de alta complexidade podem chegar a R$ 20 mil ou mais, dependendo da técnica, dos medicamentos, exames e procedimentos adicionais. Já os de baixa complexidade ficam entre R$ 5 mil e R$ 10 mil. Na rede pública, o acesso ainda é restrito. Em Minas Gerais, o Hospital das Clínicas da UFMG (HC-UFMG) realiza tratamentos de reprodução assistida pelo SUS, mas com grande demanda e fila de espera. Há também profissionais na rede pública capazes de acompanhar determinados tratamentos de baixa complexidade. Por isso, o planejamento financeiro também deve fazer parte do planejamento reprodutivo. Duas mães, um mesmo sonho
Para a economista Júlia Nascimento (36), e a jornalista Larissa Costa (39), a chegada dos filhos começou a ser construída muito antes da gravidez. Júlia conta que o desejo de ser mãe sempre esteve presente. Juntas há oito anos, passaram a conversar mais seriamente sobre a possibilidade de aumentar a família há cerca de dois anos. Naquele momento, as duas viviam uma fase de maior estabilidade profissional e financeira, condição importante para que pudessem se organizar para um processo que, elas já imaginavam, provavelmente envolveria a reprodução assistida. Depois de conhecerem as alternativas disponíveis, encontraram no método ROPA, também chamado de gestação compartilhada, o caminho que mais fazia sentido para elas.
A técnica permite que as duas mulheres participem biologicamente do processo: uma fornece os óvulos, que são fecundados com sêmen de doador, e a outra recebe o embrião e conduz a gestação. No caso delas, Laryssa foi a mãe gestante. Inicialmente, o plano era ter dois filhos, mas em momentos diferentes. A ideia era que cada uma pudesse viver também a expe-riência de gestar um bebê. Mas o caminho até a maternidade trouxe uma primeira frustração. Na tentativa inicial, elas optaram por uma estratégia mais conservadora, com a transferência de apenas um embrião. A expectativa era grande, mas a gestação não aconteceu.
“Ficamos tristes, mas também entendíamos que era difícil conseguir logo na primeira tentativa”, conta Júlia.
Além de lidar com a frustração, o casal precisou se reorganizar financeiramente para seguir com o tratamento. E decidiu tentar novamente. Foi então que veio uma surpresa capaz de mudar os planos — e multiplicar a alegria: na segunda tentativa, Laryssa engravidou de um casal de gêmeos. A chegada de dois bebês de uma só vez antecipou o projeto de aumentar a família e mudou a ideia inicial de que cada uma viveria uma gestação. Ainda assim, por meio do método ROPA, as duas puderam participar biologica-mente do processo: Júlia com os óvulos e Laryssa com a gestação. Uma experiência que também trouxe um novo significado para a maternidade.
“Aprendemos a nos desprender e a focar na maternidade em si. Realizamos o sonho de aumentar a nossa família”, resume Júlia.
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